Programación de cirugía
Nombre y apellidos*
Cédula paciente*
Teléfono del paciente*
Teléfono de contacto*
Celular del paciente
Correo electrónico
Ciudad donde vive*
Seleccione el especialista*
Número de la orden*
Fecha de vencimiento de la orden*
Tipo de procedimiento*
¿Cuáles?
Toma medicamentos*
Seleccione la entidad*
Otros detalles